Certifie pouvoir donner librement mon consentement à la présente autorisation,
Donne mon accord pour être filmé(e) et participer au tournage et à l’enregistrement de la production audiovisuelle IGLOOHUB, en tant que acteur(trice), figurant(e).

A cet effet, j'autorise IGLOOHUB à utiliser, exploiter, diffuser, en tout ou en partie, sans limite de territoire ou de durée, les images ou enregistrements réalisés avec moi dans le cadre de ce tournage.

Cette autorisation comprend le droit de reproduire, de représenter et de communiquer ce matériel au public, notamment par diffusion télévisuelle et via internet.

Ces dispositions sont portées à ma connaissance dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du droit à l’image et au respect de la vie privée.
Fait en deux exemplaires pour servir et valoir ce que de droit.

Signature

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